江苏省英语四级考试健康表
亲爱的考生，为了确保您的健康安全以及考试的顺利进行，我们特此提供以下健康表供您参考。请您在参加考试前仔细阅读并如实填写相关信息。
一、基本信息
姓名：__________
性别：□男□女
出生日期：____年__月__日
身份证号码：_________________
二、健康状况
1.近14天内是否有发热、乏力、干咳、呼吸困难等症状？
□是□否
如有上述症状，请说明：______________________________
2.近14天内是否接触过新冠肺炎确诊病例或疑似病例？
□是□否
如有接触，请说明：______________________________
3.近14天内是否曾前往过疫情高风险地区或有旅居史？
□是□否
如有旅居史，请说明：______________________________
三、疫情防控承诺
本人承诺以上所填信息真实、准确，如有隐瞒、虚报，愿意承担相应法律责任。同时，我将严格遵守考试期间的所有防疫规定，配合工作人员进行体温检测、健康码查验等工作。如有身体不适，将及时告知工作人员并采取相应措施。
签名：_________________
日期：____年__月__日
请注意，本健康表仅为参考模板，具体填写要求请以官方发布的实际表格为准。在填写过程中，请务必确保信息的准确性，以免影响您的正常考试。祝您考试顺利！